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Alexandre G. PETROVIC. « Les sciences biologiques et biomédicales face à la méthodologie poppérienne ».

« Les sciences biologiques et biomédicales face à la méthodologie poppérienne ».

If i keep from meddling with people, they take care of themselves,

If i keep from commanding people, they behave themselves,

If i keep from preaching at people, they improve themselves,

If I keep from imposing on people, they became themselves.

(The way for life according to LAO TSEU).

Pour la philosophie et l’épistémologie, la biologie et, à plus forte raison, la medicine sont des parentes pauvres de la science. Quelle place tient Hippocrate par rapport à Aristote ? Callen par rapport à Euclide ? Magendie par rapport à Copernic ? Claude Bernard par rapport à Galilée ? Pasteur par rapport à Einstein ?

Les organisateurs de ce Colloque ont essayé de remédier à cet état de choses en réservant une place à des aspects épistémologiques de la biologie et de la médecine. Hélas, si le conférencier choisi est sensé avoir quelque compétence en médecine et en biologie, il est presque nu en épistémologie ! La société contemporaine étant devenue plutôt tolérante pour la nudité, fut-elle intellectuelle, je n’ai pas jugé obligatoire de décliner l’offre qui m’a été faire. Mieux, toujours fidèles aux tendances de la société contemporaine, je me suis trouvé des circonstances atténuantes : certes, mon activité professionnelle ce fut le travail soit près du malade, soit «  à la paillasse » ; mais, pendant tout ce temps, je n’ai cessé d’envisager les  questions qui transcendaient mon activité du moment.

Ma vision de l’épistémologie porte m’empreinte de mes rencontres avec L. von Bertalanfly, R. Carnap et, surtout K. Popper. Je dois à H.T. Milhom et à Ch. Marx mon intérêt pour la cybernétique et à R. Thom pour la topologie et la « théorie des catastrophes ».

Tout au début des années soixante, lorsque je poursuivais mes recherches à la McGill University Medical School, le physiologiste canadien d’origine autrichienne, Ludwig Von Bertalanfly, m’a dit à l’occasion d’un dîner : « Vous les français, vous vous prenez pour un peuple de juriste ; et pourtant, chez vous, en particulier chez les médecins, j’ai toujours eu l’impression que la conviction intime l’emporte sur la démonstration. Quant aux allemands et scandinaves, peuples à pensée rigoureuse et à activité méticuleuse, la description tient lieu de l’explication ».

Je fus fasciné par ces remarques et par ce que L. Von Bertalanfly ma appris ce soir-là sur ce qu’il a développé , dès 1928, sous le nom de « Das Wachstum und seine Gesetzmässigkeiten ». Fasciné … et secoué. J’ai brusquement compris qu’après une dizaine d’années de recherche analytique – le plus souvent conçue de façon primaire – je me devais de mieux structurer ma recherche et, surtout de la compléter par une approche systématique.

Oui, mais de quelle manière ?

(1)   – La première réponse à cette interrogation me vint, en complément de la théorie générale des systèmes de L. von Bertalanfly, sous la forme d’un enseignement de cybernétisme que professait Howard Tom Mihom, et qui fut publié ultérieurement, en 1966, sous le titre « The application of control theory to physiological systems ». Le raisonnement cybernétique aura marqué de façon indélébile ma vision méthodologique de la recherche biomédicale.

(2)   – La deuxième réponse à cette interrogation prit la forme des séminaires de Rudolf Carnap lorsque, peu de temps après, je suis arrivé aux Etats-Unis. Par son enseignement d’une puissance de pensée exceptionnelle, R. Carnap a orienté mon intérêt vers les problèmes épistémologiques. Ce fut pour moi un vent purificateur que d’entendre un scientifique et non pas un littérateur parler de philosophie ! Ebloui, oui, mais insatisfait …car Carnap, lui, s’intéressait à la physique, alors que ma réflexion était attirée, forcément, par les fondements conceptuels des sciences médicales. Je me souviens qu’à la fin d’un séminaire, j’avais formulé – timidement, – une question en rapport avec la biologie et la médecine. Le regard que Carnap posa sur moi laissa deviner que je dus frôler l’indécence ; le lourd silence accompagnateur me dissuada de récidiver … Surtout que Rudolf Carnap était un homme affable et attachant.

(3)   – La troisième réponse à cette interrogation jaillit littéralement, à cette même époque, de la lecture d’un livre au titre bizarre : « Conjectures et réfutations » (1963). En fait, ce qui avait attiré mon attention, c’était le sous-titre : « The Growth of Scientific Knowledge ». Cette fois-ci, oui, je fus immédiatement et définitivement conquis. L’auteur, Kar R. Popper, d’origine viennoise, est un philosophe dont l’épistémologie s’applique presque parfaitement à la démarche scientifique telle que je la vis quotidiennement en tant que praticien de la recherche médicale. La rencontre avec Sir Karl et les discussions que j’ai pu avoir avec lui, furent un épisode majeur de ma vie.

(…)

P. 221 :

« 1 –  Le médecin face à la philosophie »

« Le médecin actuel, qu’il soit praticien ou chercheur, est le plus souvent agnostique face aux systèmes philosophiques. Les raisons en sont nombreuses, dont l’une me paraît fondamentale : le systèmes philosophiques ont un caractère d’abstraction et de distanciation par rapport aux activités professionnelles et aux préoccupations intellectuelles du médecin ; ils ne lui offrent qu’exceptionnellement des éléments d’explication ou des aspects heuristiques dont il a besoin pour mettre en place dans le corps de connaissance biomédicale et pour guider l’action médicale.

Seule la méthodologie de Karl Raimund Popper est, du fait de ce particularités philosophiques, promue à offrir un outil d’entendement au médecin désireux d’analyser la structure formelle de sa pensée et de son action. Le contact du jeune Popper avec Alfred Adler n’est certainement pas étrangère au développement d’une pensée méthodologique, épistémologique et philosophique où le médecin que je suis – clinicien devenu chercheur biomédical – reconnaît une approche et une démarche s’articulant harmonieusement avec sa propre vision de la réalité et des modalités de raisonnement et d’action. Pour moi, la démarcation poppérienne entre la science et la technologie, complétée par la distinction entre la connaissance et l’action, recouvre parfaitement la situation des sciences biomédicales et de la pratique médicale.

2 – Statut méthodologique des propositions biologiques, biomédicales et médicales.

Le statut méthodologique des propositions biologiques et biomédicales ne diffère guère, fondamentalement, du statut des autres propositions scientifiques. Il n’en est pas de même lorsqu’il s’agit du statut méthodologique des propositions médicales.

La médecine contemporaine repose sur la science biomédicale. Elle n’a tout de même pas perdu les caractères d’un art. En effet, l’édifice scientifique sur lequel repose la conservation et le rétablissement de la santé ne couvre qu’une partie de la réalité qu’affronte le médecin ; pour le reste, celui-ci est tenu à formuler les recettes de procédures thérapeutiques fondées sur la simple observation clinique. En d’autres termes, la doctrine et la décision thérapeutique reposent : (1) d’une part, sur le SAVOIR – corps de connaissance établi selon les règles rigoureuses de la recherche scientifique. Ici, le discours médical valide l’acte thérapeutique ; (2) d’autre part sur le SAVOIR-FAIRE –  un ensemble de recettes de procédures cliniques établies et jugées selon le critère d’efficacité. Ici, le discours ne fait qu’accompagner la recette de procédure et ne saurait, comme tel, ni la valider, ni l’invalider.

J’ai donc été amené (Petrovic, 1982, 1983) à classer les propositions utilisées en médecine en deux catégories :

(a)   Les propositions biomédicales :

Celles-ci forment le corps de connaissances en médecine. Le critère de validité concerne la vérité du discours, comme dans n’importe quelle autre discipline scientifique. Le caractère SPECIFIQUE des propositions biomédicales réside exclusivement dans la nature de l’objet auquel elles se réfèrent.

Du point de vue formel, les propositions biomédicales ne diffèrent pas des propositions biologiques en général. Popper ajouterait que les propositions biomédicales sont jugées en termes de vérisimilitude.

(b)   Les propositions médicales dites empiriques :

Celles-ci forment le corps de doctrine servant de base à l’action thérapeutique. Le critère de validité concerne exclusivement l’efficacité du traitement et n’a que des rapports indirects avec la vérité du discours.

3 – Recherche biologique et biomédicale.

Le corps de connaissance en biologie et en médecine est en permanente croissance et transformation. Ceci est l’œuvre de la recherche.

Je me servirai donc des termes de chercheur biomédical et de médecin. Je tiens à préciser que j’utiliserai ces deux termes dans un sens restreint. Pour moi, le vocable de chercheur biomédical ne désigne pas l’appartenance à une institution de recherche spécifique, mais représente le profil de celui qui a, par son activité, contribué EFFECTIVEMENT, même si ce n’est que modestement, aux progrès des sciences biomédicales. De la même façon, le vocable de médecin ne désigne pas la possession d’un diplôme conférant un privilège d’exercice, mais évoque le profil de celui qui a, A LA FOIS, exercé efficacement l’activité de prévention ou de soins et contribué au développement de l’art médical et/ou de la science médicale.

3.1. Objectif.

La recherche biologique et biomédicale a trois objectifs :

–        La description. Il s’agit de  collectionner les observations morphophysiologiques normales et pathologiques et de les classer ;

–        L’explication. Il s’agit de rendre les observations intelligibles. Sur le plan formel, l’explication biologique ou BIOMEDICALE consiste soit à intégrer une nouvelle proposition dans un système de connaissance déjà organisé, soit à tester une hypothèse de travail découlant d’une théorie. Quant à l’explication MEDICALE, elle consiste, pour l’essentiel, à spécifier comment rendre compte d’un événement singulier en se référant à des propositions générales et aux conditions SPECIFIQUES de leur validité ;

–        La prévision. Il s’agit d’établir comment on peut prévoir les événements futurs. On admet que lorsque la conjoncture et les conditions initiales sont satisfaites, l’événement prévu dans le cadre d’une proposition générale devrait se réaliser. En médecine, la prévision de la survenue et de l’évolution d’une maladie et l’anticipation du mode d’action d’une thérapeutique reposent sur les lois biomédicales et sur les conditions initiales caractérisant un individu et son environnement. La prévision a presque toujours un caractère conjectural.

Il convient ici d’apporter une précision. Le chercheur biomédical, comme le chercheur biologiste, s’efforce d’accroître le corps de connaissance. Le médecin s’applique, lui aussi, à maîtriser la connaissance, mais il s’évertue surtout à découvrir comment moduler un ou plusieurs éléments d’une chaine causale. Il arrive ainsi que le médecin s’applique bien plus à expliquer l’EFFICACITE d’une thérapeutique qu’à analyser l’étiologie et la pathogénie de l’état pathologique correspondant. Pour rendre ce propos plus clair, je prendrai un exemple concret : en 1979, j’ai développé, avec Jeanne Stutzmann, une nouvelle classification des cancers de l’os basée, non pas sur les caractères histopathologiques et radiologiques, mais sur la recherche du comportement biologique des cellules malignes. Le pouvoir EXPLICATIF de cette nouvelle classification est bien supérieur à celui des catégorisations usuelles. Son impact clinique est néanmoins resté faible ; il en sera ainsi jusqu’à c equ les nouveaux moyens thérapeutiques (chimiothérapie, immunothérapie, génie génétique, etc…) rendront nécessaire un diagnostic différentiel plus circonstancié et plus précis des diverses variétés biologiques des cancers osseux. En effet, à l’heure actuelle, notre classification, aussi fine et aussi détaillé soit-elle, n’apporte aucun élément d’information complémentaire à la procédure de décision thérapeutique.

3.2. Etablissement et validation des hypothèses biologiques et biomédicales sur le plan théorique, la recherche biologique et biomédicale comprend deux étapes principales :

– La formulation de l’hypothèse de travail ;

– La confrontation de l’hypothèse avec la réalité. Les sciences biologiques et biomédicales n’ayant pas atteint le degré de formalisation et d’abstraction permettant de tester les propositions sur le plan axiomatique, on a presque toujours le recours à l’observation et à l’expérimentation.

Sur le plan pratique, la recherche biologique et biomédicale correspond à la procédure poppérienne faite de conjecture et de réfutation-corroboration. Le biologiste et le médecin partagent d’ailleurs la vue poppérienne sur l’intérêt méthodologique des théories concurrentielles et sur la faillibilité de l’individu, rendant indispensable la confrontation inter-individuelle.

L’activité de recherche comprend, un peu schématiquement :

(a)   Le recours à l’observation. Il s’agit de collecter et classer les événements biologiques et biomédicaux ;

(b)   Le recours à l’expérimentation. Il s’agit de déceler les relations causales entre les événements ;

(c)    Le recours à la biologie moléculaire. Il s’agit de comprendre les relations causales en mettant en évidence les mécanismes sous-jacents ;

(d)   Le recours à la théorie de contrôle. Il s’agit d’expliquer les relations causales en les intégrant dans un ensemble conceptuel ayant, en général, la forme d’un diagramme cybernétique. Effectivement, seule l’approche systémique permet de dégager la SIGNIFICATION d’une relation causale. »

(…)

4 – Problèmes épistémologiques dans la recherche biologique et biomédicale.

Les sciences biologiques et biomédicales n’ont pas encore atteint la maturité épistémologique de la physique. Je me contenterai, ici, de prendre en considération les problèmes méthodologiques tels que les vivent le biologiste et le chercheur biomédical contemporains.

4.1. Le problème de la réalité et des relations entre le général et l’individuel.

Sur le plan méthodologique, le biologiste et le chercheur biomédical admettent l’existence d’une réalité extérieure et indépendante de l’observateur. Le médecin admet surtout que l’on peut connaître cette réalité de façon suffisante pour AGIR sur elle.

Et pourtant, au moins un aspect de ce problème méthodologique mérite l’attention : le chercheur biomédical, comme le biologiste, s’intéresse surtout au général, en l’occurrence à la formulation des concepts et des lois se rapportant à la MALADIE, alors que le médecin s’intéresse surtout à l’individuel, c’est-à-dire à la possibilité d’application des concepts et des lois au MALADE particulier. Le problème épistémologique essentiel pour le médecin est : comment assembler les principes biomédicaux abstraits pour aboutir à une PRESCRIPTION MEDICALE CONCRETE concernant, non pas une maladie, mais un malade individuel ?

4.2. Le problème de la causalité.

Pour le biologiste et pour le chercheur biomédical le problème de la causalité se réduit, pour l’essentiel, à la question méthodologique de savoir COMMENT découvrir et COMMENT caractériser la relation causale par rapport à la simple corrélation.

4.2.1. La relation causale.

Le problème de la relation causale se présente sous la forme de deux questions :

4.2.1.1. Comment démontrer que deux événements sont liés par la relation de cause à effet ? A cette question, METHODOLOGIQUE, la réponse est simple : le biologiste et le chercheur biomédical considèrent que les causes et les effets sont des événements observationnellement accessibles, directement ou indirectement. Il convient de décrire, qualitativement ET quantitativement, les relations entre les facteurs formant « l’entrée » (input) du système (« boîte noire ») et la « sortie » (output) du système. Expérimentateurs, ils font varier QUANTITATIVEMENT un, deux, ou plusieurs facteurs formant « l’entrée », en mesurant simultanément les variations quantitatives de la « sortie ». Ils identifient ainsi les facteurs qui prennent part aux changements physiologiques ou physiopathologiques du système, ils analysent leurs rôle respectifs et ils détectent d’éventuelles interactions. Comme il s’agit de l’analyse factorielle des PROCESSUS physiologiques et physiopathologiques, il convient de prendre en considération le facteur temps.

Le biologiste et le chercheur biomédical partagent la thèse de John Stuart Mill sur la pluralité des causes. A raison ou à tort, ils ont tendance à méconnaître la division en quatre types de causes énoncée par Aristote.

Le biologiste et le chercheur biomédical suivent la pensée de Mill lorsqu’il s’agit de décider si un événement antécédant est lié à un événement conséquent par la relation causale. Pour tester une hypothèse, ils mettent en œuvre les quatre méthodes préconisées par Mill : la méthode d’accord ou de conformité, la méthode de différence, la méthode résiduelle, la méthode des variations concomitantes. C’est d’ailleurs à cette dernière méthode que l’expérimentateur biomédical donne sa préférence épistémologique.

Le biologiste et le chercheur biomédical se heurtent à deux difficultés majeures, liées à la complexité du vivant : l’identification de TOUS les facteurs intervenant dans un processus physiologique ou physiopathologique, et l’ETENDUE de la validité des relations causales décelées au cours de la recherche. La procédure méthodologique poppérienne de réfutation-corroboration est une façon d’affronter épistémologiquement ces deux difficultés.

Le médecin se trouve dans une position épistémologique encore plus délicate. En effet, essayer de mettre en évidence les relations causales à partir des observations et des investigations cliniques, est une opération malaisée. Quant à la méthode épidémiologique, elle se prête fréquemment à la détection des FACTEURS DE RISQUE, mais rarement aux exigences de la formulation des relations causales.

4.2.1.2. Comment savoir si la relation entre les événements telle qu’on la formule, correspond à la réalité ? Le biologiste et le chercheur biomédical se sentent peu concernés par cette question ONTOLOGIQUE.

4.2.2. La relation causale et la corrélation.

La distinction entre la relation causale et la corrélation est un problème plus méthodologique qu’épistémologique en recherche biologique et biomédicale. Il arrive, en clinique, que l’on prenne deux événements respectivement pour la cause et pour l’effet, alors que les deux sont produits par un troisième facteur, non-encore identifié.

4.3. Le problème du déterminisme.

C’est un problème épistémologique que le biologiste et le chercheur biomédical ne se posent guère explicitement. S’ils avaient à se prononcer sur le problème du déterminisme, ils choisiraient probablement la thèse selon laquelle un événement fortuit correspond, en fait, à l’intersection de deux chaînes causales qui sont, à l’origine, indépendantes l’une de l’autre. Le terme INDEPENDANT signifiant ici que, avant l’intersection, aucun événement d’une chaîne causale ne produit un événement de l’autre chaîne causale.

4.4. Le problème du paradigme.

Aucun biologiste, aucun chercheur biomédical, même le plus créateur n’évite l’emprise méthodologique et conceptuelle de certaines théories. Dans ce sens, la notion de paradigme, formulée par Kuhn (1962), s’applique à de nombreuses situations en biologie et en médecine (Petrovic, 1983). Je voudrais simplement rappeler, premièrement, qu’un paradigme peut aussi bien déclencher une série de recherches fructueuses que représenter ce que Bachelard a appelé un obstacle épistémologique et, deuxièmement, que les caractères psychologiques des individus « créateurs de paradigmes » ne sont pas nécessairement identiques à ceux des « individus chercheurs ». Par exemple, Magendie, brillant promoteur de l’utilisation en médecine de la méthode expérimentale, n’a pas fait preuve de discernement en matière d’observation : ainsi, il a conclu à la non-contagiosité de la fièvre jaune et du choléra, ce qui a abouti à la décision erronée d’adoucir la quarantaine – mesure de protection dont l’efficacité s’était pourtant maintes fois confirmée au cours des siècles précédents ; il s’est, par ailleurs, opposé à l’utilisation de l’éther comme moyen d’anesthésie en dentisterie et en chirurgie.

4.5. Le problème épistémologique et méthodologique du normal et du pathologique.

La médecine pose des problèmes épistémologiques et méthodologiques qui lui sont spécifiques et qu’il convient d’examiner séparément.

 La médecine est l’art de prévenir, intercepter et soigner les maladies de l’Homme. L’étude épistémologique de la pensée et de l’action médicales exige donc en premier lieu de définir ce qu’est la maladie.

On a coutume de dire que la SANTE correspond à un fonctionnement équilibré et harmonieux de l’organisme humain, alors que la MALADIE caractérise, soit l’écart significatif par rapport au fonctionnement optimal, soit la véritable détérioration morphophysiologique. Ces définitions sont manifestement trop vagues pour servir à la formulation, par voie déductive, d’hypothèses de travail suffisamment nombreuses et diversiformes pour être fécondes, et suffisamment précises et explicites pour être soumises à l’analyse critique et à l’épreuve poppérienne de réfutation-corroboration. En effet, il n’est pas moins difficile de caractériser ce qui est pathologique que de circonscrire ce qui est normal. On affirme qu’un individu, un organe, un tissu, une cellule, une structure subcellulaire sont normaux lorsqu’ils ne sont atteints d’aucune altération pathologique ; VICE VERSA, on affirme qu’ils sont malades, lorsqu’ils s’écartent du normal. N’est-ce pas le piège de la circularité ?

4.5.1. Définition opérationnelle du « normal ».

L’analyse épistémologique montre qu’il est moins question de savoir que de DECIDER de ce qui est normal. En effet, lorsqu’il s’agit de se prononcer sur un paramètre physiologique, on choisit, généralement, entre les deux procédés suivants :

–        On identifie les limites du normal par rapport à la moyenne de la distribution d’un paramètre. Le calcul est fait à partir d’une population statistique, c’est-à-dire à partir de classes d’individus constituées en fonction du sexe, des tranches d’âge, etc…, et ceci quelle que sera la durée de leur vie ;

–        On identifie les limites du normal par rapport à la valeur « biologiquement optimale » du paramètre, c’est-à-dire la valeur à laquelle correspond la probabilité de la vie la plus longue e l’individu.

En pratique, chacun de ces deux procédés comporte de nombreuses variantes, surtout pour la définition des « limites » de ce qui est normal.

4.5.2. La distraction opérationnelle entre le « pathologique » et le « normal ».

La question se pose alors de savoir : suffit-il de définir plus ou moins arbitrairement, les « limites » du normal et, ainsi, de catégoriser tout ce qui est au-delà, dans le pathologique ? On le fait FAUTE DE MIEUX. Fort heureusement, la distinction est simplifiée dans les maladies AIGUES par le fait que le « pathologique » est presque toujours bien au-delà des « limites du normal », quelque soit la manière de définir ces dernières. Dans ces conditions, la décision discriminatoire entre le pathologique et le normal ne pose pas de problèmes majeurs et, surtout, en met pas en danger le malade. Il n’en va de même pour les malades CHRONIQUES ; la décision discriminatoire est plus complexe ; mais, par bonheur, le médecin dispose dans ce cas d’un temps suffisamment long pour déceler les conséquences de son jugement discriminatoire et, partant, de sa décision d’appliquer ou non telle ou telle thérapeutique.

Ma conclusion est simple : en médecine on a affaire à une distinction de type opérationnel plutôt qu’à une démarcation réelle, cognitive, entre le pathologique et le normal (Petrovic, 1983).

4.5.3. L’opération de discrimination entre le « normal » et le « pathologique ».

L’opération de décision aboutissant au choix entre le « normal » et le « pathologique » est fondée sur au moins deux variétés d’estimation.

4.5.3.1. La DECISION n’est jamais basée sur la variation d’un seul paramètre, mais toujours sur un ensemble de paramètres, c’est-à-dire sur la SITUATION touchant un sous-système et même le système entier.

4.5.3.2. La DECISION est basée toujours sur les MODALITES de variations des différents paramètres. Ce qui est pathologique c’est moins l’apparition d’une variation, que l’inaptitude, ou la lenteur, du système de régulation à ramener aussi rapidement que possible la valeur d’un paramètre à celle qu’il avait avant la « perturbation ». Dans le cas d’une telle inaptitude, ou lenteur, c’est la portion REGULATRICE qui pèche par insuffisance, alors que la « référence » du système de régulation a pu rester inchangée. Un exemple d’une telle situation est : l’insuffisance du pancréas endocrine, mise en évidence par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée.

Il existe un autre cas, où la portion régulatrice du système fonctionne très efficacement, mais où la « référence » aura changé. Un exemple de cette situation est offert par la fièvre : la régulation de la température n’est nullement « débordée » ; c’est la « référence » qui est passée par exemple, de 36.8° à 38.5°, la portion régulatrice s’efforçant de MAINTENIR la température à ce niveau élevé.

4.5.4. La maladie, le symptôme et l’agent dit causal.

En quoi une MALADIE consiste-t-elle ? Il peut s’agir soit de la lésion d’un organe ou d’un tissu, ou bien du dérèglement fonctionnel. Dans un cas comme dans l’autre, une grande part de ce que l’on considère comme maladie est l’œuvre de la REACTION de l’organisme, de l’organe, du tissu, de la cellule ou des structures subcellulaires. Ainsi, un traumatisme c’est de la lésion ; mais, en même temps c’est, le stress neuro-endocrinien mettant en œuvre le système nerveux végétatif, les hormones et les facteurs humoraux. De sorte que le résultat de l’examen médical, c’est autant une information sur l’agent dit causal (par exemple, une bactérie, un virus ou une parasite) qu’une information sur l’effet produit et sur la réaction de l’organisme.

4.5.5. L’explication prétendument causale de la maladie et de la guérison.

L’antinomie, le « pathologique » – le « normal », appartient à la conception analytique du médecin. Du point de vue systémique, on oppose plutôt la maladie à la santé.

La santé selon René Leriche, c’est « la vie dans le silence des organes ». Voici un point de vue peu satisfaisant. Ne cherche-t-on pas, aujourd’hui, à dépister la maladie avant l’apparition des symptômes cliniques ? La maladie selon G.H. Roger, c’est le « processus morbide envisagé depuis sa cause initiale jusqu’à ses conséquences dernières ». Cause initiale ? Voici une expression qui ne peut que susciter la réserve du chercheur biomédical promu épistémologue ; car, premièrement, ce que l’on met en évidence, ce sont de très nombreuses relations causales entre les événements, où chaque événement est à la fois la cause et l’ effet à l’intérieur d’une CHAINE CAUSALE ; deuxièmement, il n’y a jamais LA cause, il y a un ENSEMBLE de facteurs étiologiques, primaires, secondaires, tertiaires, etc…, et qui ne sont presque jamais indépendants les uns des autres. Reprenons la définition de la maladie selon Roger. Quel est le sens des termes : processus morbide, DEPUIS la cause initiale ? Prenons l’exemple d’un cancer ; verra-t-on la cause dans les rayons cosmiques, dans telle substance cancérigène, extrinsèque ou intrinsèque, dans telle disposition héréditaire, tout simplement parce qu’ils sont capables d’induire, de favoriser et/ou d’amplifier les altérations numériques et /ou structurales des chromosomes et des gènes ? Ces altérations, à leur tour, seront responsables de la production de cellules non-conformes au « prototype » caractéristique de l’individu. Est-ce là la cause du cancer ? Certes non : tout ceci se produit à chaque instant, sans qu’il y ait maladie cancéreuse, pour la simple raison que le système immunitaire élimine les cellules non-conformes au prototype caractéristique de l’individu. C’est lorsque le système immunitaire cesse d’exercer sa fonction efficacement, que les cellules « non-conformes » survivent et que, si certaines conditions sont remplies, elles deviennent des cellules cancéreuses. Alors, la cause initiale serait dans le système immunitaire ? Oui, mais dans ce cas, il faudra déceler la « cause » qui a provoqué, ou déclenché, la défaillance du système immunitaire ; puis, parvenir à faire la distinction entre le facteur initiateur et le facteur promoteur et amplificateur. Je m’arrête. On pourrait poursuivre cet exercice pendant longtemps. Et, à supposer que l’on réponde à TOUTES ces questions, les difficultés méthodologiques ne feraient que commencer : à quel moment situer le début de la maladie cancéreuse ? Au moment où se forme la cellule non-conforme ? Ou bien au moment où, il y aura une « vraie » cellule maligne ? Ou plutôt mille cellule malignes ? Ou, combien… ? Dans le cancer de la prostate, les cellules malignes peuvent exister 20 à 30 ans avant le premier symptôme, reconnaissable cliniquement, de la MALADIE cancéreuse ! L’examen médical peut donc déceler la tumeur maligne bien AVANT tout symptôme clinique. Alors la définition au sens aristotélicien du début de la maladie cancéreuse et de bien d’autres maladies étant impossible, il reste la (ou plutôt les) définition(s) opérationnelle(s), avec tous les aléas d’une solution ad hoc. Mais, comment faire autrement ? Ce qui est vrai pour l’explication causale de la maladie, s’applique aussi à la soi-disante explication causale de la GUERISON. Je ne pense pas qu’on ait le droit de voir dans l’acte thérapeutique la CAUSE de la guérison ; l’acte thérapeutique ne fait que déclencher des réactions chimiques, physiques, ou physiologiques. L’acte thérapeutique agit par la mise en mouvement de toute une série de processus élémentaires faisant partie d’un système fortement organisé. Autrement dit, en thérapeutique aussi, la causalité réside infiniment plus dans la structure du système que dans l’action de déclencher ! Dans un langage plus moderne, on dira que sur l’ensemble d’informations nécessaires au déroulement des processus physiologiques dont l’aboutissement est la guérison, la presque totalité fait partie du système représenté par l’organisme ; seule une quantité infinitésimale (et pourtant essentielle du point de vue médical) est contenue dans l’agent thérapeutique lui-même. Cette vision est, on le reconnaîtra aisément, assez aristotélicienne !

L’explication du processus de guérison réside donc bien moins dans la structure chimique et physique du médicament que dans l’organisation du système exposé à l’action du remède. De la même façon, en biologie, l’EXPLICATION d’un processus hormono-dépendant est à rechercher moins dans la structure de l’hormone et de son récepteur – plus exactement dans la nature de leur interaction – que dans l’organisation du système ou d’un sous-système. La situation n’est pas fondamentalement différente ni pour l’action d’un médiateur chimique, ni même pour celle d’un gène ou d’un ensemble de gènes. Que l’on ne prenne pas un facteur initiateur ou déclenchant pour la CAUSE d’un phénomène ! Que l’on ne commette pas d’erreur méthodologique ou épistémologique de négliger l’organisation du système au profit d’un seul de ses éléments ou d’un facteur intitiateur ! »

5 – Types d’explications dans les sciences biologiques et biomédicales.

Je voudrais d’abord mentionner qu’en matière d’explication ma position méthodologique fondamentale (Petrovic, 1983) porte l’empreinte épistémologique de Karl Popper.

(…) La médecine est fondée, pour une part, sur les propositions biomédicales ayant le statut de scientificité et, pour une autre part, sur les doctrines d’action élaborées et évaluées en fonction de leur efficacité clinique. Je m’empresse d’ajouter que les recettes de procédure basées sur le critère d’efficacité thérapeutique ne sont pas nécessairement moins opérantes que celles basées sur les propositions scientifiques : les Amérindiens n’avaient-ils pas découvert la vertu curative de l’Ipéca contre la dysenterie amibienne et elle de l’écorce de quinquina contre la paludisme, bien avant que la science médicale ait reconnu la nature, l’étiologie et la pathogénie de ces deux maladies ?

La situation se présente de manière analogue en agriculture : la pratique repose à la fois sur les propositions agrobiologiques, à caractère scientifique, et sur les recettes élaborées à partir de l’expérience professionnelle. Ainsi, pour prendre un exemple connu, ce n’est pas la recherche scientifique, mais la pratique de l’hybridation végétative entre espèces éloignées, qui a amené l’arboriculteur russe I.V. Mitchourine (1855 – 1935) à créer des variétés considérablement améliorées des arbres fruitiers. C’est en pratiquant la vemalisation – procédé agronomique qui consiste à maintenir à basse température la semence préalablement humidifiée afin de transformer le blé d’automne en blé de printemps – que T.D. Lyssenko

6 – L’opération de décision médicale est-elle une procédure poppérienne ?

Ce sont l’établissement et l’organisation EXPLICATIVE des propositions biomédicales et médicales qui conduisent à ce qui est capital dans l’art de la prévention, du diagnostic et des soins : la DECISION MEDICALE.

Les doctrines médicales élaborées à partir de l’exercice professionnel sont, pour l’essentiel, des recettes de procédures thérapeutiques. En revanche, les propositions biomédicales constituent un édifice conceptuel sans pour autant comporter, comme telles, la conduite à tenir en face d’un malade individuel : ce qui suppose que des événements singuliers doivent être expliqués à la lumière de lois générales (types d’explication déductive, déductivo-probabiliste et fonctionnelle). En pratique médicale, presque toutes les explications ont la forme logique suivante : les prémisses comprennent, d’une part, des lois générales ayant un aspect probabiliste et, d’autre part, une série d’énoncés définissant les circonstances dans lesquelles les lois incluses dans les prémisses sont opérationnelles ; à de tels énoncés, on donne le nom de « conditions initiales ».

Un défaut fondamental de n’importe quelle explication biomédicale réside dans l’impossibilité d’expliciter TOUTES les prémisses. Ce défaut est particulièrement net lorsqu’il s’agit d’expliquer un cas individuel. Il s’ensuit que l’explication du cas individuel en médecine est presque toujours PROBABILISTE ; Popper dirait CONJECTURALE.

L’OPERATION DE DECISION médicale comprend deux étapes : le diagnostic et le traitement. Le DIAGNOSTIC implique l’ANAMNESE, à savoir l’ensemble d’informations sur le malade et sur les faits relatifs à l’installation et à l’évolution de la maladie, l’EXAMEN CLINIQUE du malade, ainsi que les EXAMENS COMPLEMENTAIRES mettant en œuvre les méthodes non-invasives (électrocardiographie, électroencéphalographie, échographie des organes, etc…) et invasives (prélèvement du sang, biopsie, etc…). La THERAPEUTIQUE implique le choix thérapeutique basé sur l’ensemble des données récoltées dans le cadre du diagnostic, suivi de la mise à EXECUTION du traitement choisi.

L’acte thérapeutique peut prendre de nombreux aspects : administration d’une substance chimique, application d’agents physiques, intervention chirurgicale, changement de conditions de vie et d’alimentation, conseil psychologique, etc… . Les effets de tout acte thérapeutique sont modulés par la personnalité du médecin, par celle du malade et, surtout, par des variations de l’état physiologique et physiopathologique du malade. Ces variations sont soit, apparemment ou réellement, aléatoires, soit systématiques. Il existe des variations régulières liées au cycle nycthéméral (jour-nui) ou annuel. Il en résulte, par exemple, que la même dose d’anesthésique aura un effet quantitativement différent selon que l’administration est faite le matin ou le soir. Chez la femme, les fluctuations de nombreuses fonctions physiologiques sont liées au cycle hypothalamo-préhypophyso-ovarien.

La décision thérapeutique doit encore prendre en compte le phénomène suivant : un médicament chimique ou un agent physique exercent non seulement l’effet thérapeutique recherché ; ils modifient aussi, avec le temps, la réactivité de l’organisme. Ceci implique que l’efficacité d’un traitement tend souvent à décroître avec le temps, un phénomène que l’on nomme « habituation » et qui met en jeu toute sorte de processus physiologiques et physiopathologiques.

L’avènement récent de l’ordinateur et de la théorie de l’opération de décision sont en train de bouleverser les sciences biomédicales et la médecine. Pour commencer, on cherche actuellement à rationaliser l’action médicale, plus particulièrement celle qui vise le malade individuel. Schématiquement, la décision médicale comprend la séquence opérationnelle suivante :

–        La prise en compte des symptômes que présente le malade ;

–        L’établissement de la liste des maladies susceptibles de rendre compte des symptômes observés ;

–        Le choix des examens complémentaires nécessaires pour parachever les informations indispensables au diagnostic ;

–        L’identification d’une maladie au moyen du diagnostic le plus probable retenu après l’élimination des diagnostics moins probables ou improbables ;

–        Le pronostic le plus probable ;

–        Le choix thérapeutique allant de pair avec la prévision de l’évolution de la maladie ;

–        La mise à exécution du traitement, allant de  pair avec la confrontation entre l’évolution réelle et l’évolution prévue de la maladie, tout écart significatif impliquant la remise en cause à la fois du diagnostic et de la thérapeutique.

L’opération de décision médicale, en quoi consiste-t-elle actuellement ?

On considère qu’une anomalie, un syndrome ou une maladie, constitue un « classe ». Un symptôme ou le résultat d’un examen de laboratoire, représente un « caractère ». En théorie de la décision, une « classe » est associée avec un ensemble de « caractères ». En théorie de la décision, une « classe » est associée avec un ensemble de « caractères ». Chaque « caractère » peut prendre de nombreuses valeurs ; aussi est-il indispensable de décrire la distribution des valeurs d’un « caractère » pour chaque « classe » donnée et d’établir des relations entre les « classes » et les « caractères ». On cherchera à identifier quels « caractères » est significatif, voire pathognomonique, pour une « classe » et quelles sont les valeurs d’un caractère susceptibles de séparer les différentes classes ; le diagnostic différentiel est capital en pratique médicale.

Les modèles de décision en médecine sont nombreux et variés. On distingue les modèles linéaires et non-linéaires, les modèles de programmation statiques et dynamiques, les modèles de jeux et de simulation, et ainsi de suite… On peut classer les méthodes utilisées en trois variétés fondamentales :

–        les méthodes statistiques fondées sur l’analyse multidimensionnelle. On utilise les données statistiques obtenues à partir de populations. On cerne un état d’un individu donné en se servant simultanément d’un très grand nombre de paramètres ;

–        les méthodes logiques, fondées sur l’algèbre de Boole. Les maladies sont individualisées par la réunion de caractères dont la présence est consignée par 1 et l’absence par 0. Si les fonctions booléennes. La valeur 1, la maladie est possible, si elles ont la valeur 0, la maladie est exclue. Si l’on peut ainsi écarter les maladies qui sont incompatibles avec des résultats obtenus il est plus difficile de parvenir à ne conserver qu’une seule maladie, c’est-à-dire, faire le diagnostic précis ;

–        les méthodes fondées sur ce que l’on appelle le théorème de la règle de décision de Bayes. Il s’agit de connaître la probabilité a priori basée sur les statistiques générales et sur les facteurs de risques propres à un individu pour qu’il soit atteint d’une maladie, puis de calculer la probabilité a posteriori, c’est-à-dire après que l’on a introduit dans l’ordinateur tous les caractères de cet individu. En fonction des résultats obtenus, l’ordinateur proposera, éventuellement, de rechercher un certain nombre d’autres « caractères » pour affiner le diagnostic.

L’opération de décision médicale est une excellente illustration de la procédure poppérienne de « conjecture-mise à l’épreuve ». Chaque étape et sous-étape comprend un moment poppérien sous la forme d’hypothèses alternatives, suivies de la mise à l’épreuve, c’est-à-dire de réfutation ou corroboration. Aussi ai-je quelques difficultés à suivre Anne V. Fagot (1982) lorsqu’elle suggère que la « logique » du raisonnement médical est, par la force des choses, plus souvent inductive que déductive. Je trouve plutôt que l’analyse méthodologique de l’opération de décision médicale donne raison à Popper : à chaque fois, le recours à tel ou tel examen complémentaire se fait à partir d’une hypothèse de travail – dans le cadre d’un ensemble conceptuel ou d’un modèle – et le résultat aura, en fait, le rôle de DISCRIMINATION et non pas d’induction. Mais, il n’est pas moins vrai que l’épistémologie poppérienne manque d’une vision de l’analyse statistique telle qu’elle est utilisée par le praticien de la recherche biologique et biomédicale et que Popper n’a pas de théorie de probabilité logique.

Je voudrais terminer ce chapitre par quelques remarques concrètes au sujet de l’opération de décision en pratique médicale.

Lorsqu’il s’agit d’identifier une maladie, l’opération de décision peut suivre deux règles :

1)     La règle probabiliste d’ERREUR minimale : le médecin cherche à maximaliser la probabilité du diagnostic exact ;

2)     La règle probabilistique du RISQUE minimal : le médecin cherche à  minimaliser le risque consécutif au diagnostic erroné, en donnant sa préférence à l’alternative qui implique des soins plus vigilants et plus poussés (même s’ils sont, éventuellement inutiles ou onéreux). Il s’agit, entre autres, de choisir le « protocole » permettant de mieux déceler – par l’augmentation du nombre des « caractères » pris en considération et par la précision de l’évaluation de chacun d’eux – les patients à haut risque (diabétiques, hypertendus, cardiaques, etc…). Il est évident que,  moins un procédé d’investigation est invasif et potentiellement moins dangereux pour le patient, plus fréquemment il sera utilisé par le médecin. Ainsi, en face d’une douleur précordiale, on fera immédiatement un électrocardiogramme et un examen échographique du cœur, mais on hésitera devant la coronarographie. J’ajouterai qu’un procédé non-invasif est, généralement, moins onéreux.

Si l’on prend un individu comme un système, le nombre de « classes » est supérieur à 10000 et celui des « caractères », à 50000. Pour simplifier la procédure, on subdivise le système en sous-systèmes définis soit comme des entités anatomo-physiologiques (appareil digestif, cardio-vasculaire, etc…), soit comme des entités pathologiques symptomatiques (douleur abdominale, perte de conscience, etc…). D’autres critères de description plus physiopathologiques pourront être mis en œuvre pour permettre un diagnostic différentiel à la fois plus exact et plus précis.

Des considérations analogues pourraient être présentées sur la portion « acte thérapeutique » de l’opération de décision. Qu’il s’agisse d’une maladie en tant que genre ou d’un malade individuel, le médecin suit, soit la règle probabiliste d’erreur minimale, soit celle de risque minimal ; avec un peu de candeur, il croira qu’il suit la règle d’optimisation… »

(In : « Karl POPPER, science et philosophie. » Editions Jacques VRIN, Institut Interdisciplinaire d’Etudes Epistémologiques, Paris, 1991, pages : 217 – 241).

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